Cos'è la Sanità Pubblica e il Sistema Sanitario Nazionale

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) italiano, istituito con la Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, rappresenta il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica dell'intera popolazione. Questo sistema si fonda sui principi fondamentali di universalità, uguaglianza ed equità, garantendo l'accesso alle cure a tutti i cittadini senza distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche.

L'organizzazione del SSN si articola secondo un modello di tipo regionalistico, in cui lo Stato mantiene la funzione di garantire a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie, mentre le Regioni hanno la responsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese. Questa struttura è stata rafforzata dalla riforma del Titolo V della Costituzione del 2001, che ha conferito alle Regioni potestà legislativa concorrente in materia di tutela della salute.

Il sistema si caratterizza per un'organizzazione capillare sul territorio attraverso le Aziende Sanitarie Locali (ASL) e le Aziende Ospedaliere, che erogano prestazioni attraverso strutture pubbliche o private accreditate. Il finanziamento avviene principalmente attraverso la fiscalità generale e, in parte minore, attraverso le entrate dirette delle aziende sanitarie, derivanti dai ticket sanitari e dalle prestazioni a pagamento.

La sanità pubblica italiana si distingue per l'approccio preventivo oltre che curativo, con particolare attenzione alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie, attraverso programmi di screening, vaccinazioni e educazione sanitaria, realizzando così un sistema integrato di tutela della salute della popolazione.

2. Cos'è la Sanità Pubblica

La Sanità Pubblica rappresenta l'insieme organizzato degli interventi, delle politiche e delle strategie finalizzate alla tutela e alla promozione della salute della popolazione nel suo complesso.

Si configura come una disciplina multidimensionale che integra conoscenze mediche, sociali, economiche e ambientali per garantire il benessere collettivo.

Il concetto moderno di Sanità Pubblica si basa su alcuni principi fondamentali:

- La prevenzione primaria, che mira a impedire l'insorgenza delle malattie attraverso l'eliminazione delle cause e dei fattori di rischio, come le campagne di vaccinazione, l'educazione sanitaria e la promozione di stili di vita salutari;
- La prevenzione secondaria, volta all'individuazione precoce delle patologie mediante programmi di screening e diagnosi tempestiva, permettendo interventi terapeutici più efficaci;
- La prevenzione terziaria, che si concentra sulla gestione delle malattie croniche e sulla riabilitazione, con l'obiettivo di migliorare la qualità della vita dei pazienti e prevenire le complicanze;
- L'equità nell'accesso alle cure, garantendo a tutti i cittadini, indipendentemente dalla loro condizione sociale ed economica, la possibilità di ricevere le prestazioni sanitarie necessarie.

La Sanità Pubblica si caratterizza inoltre per:

- L'approccio population-based, che considera la salute della popolazione nel suo insieme anziché concentrarsi solo sul singolo individuo;
- L'attenzione ai determinanti sociali della salute, riconoscendo l'impatto che fattori come l'istruzione, il reddito e l'ambiente hanno sul benessere delle persone;
- La promozione della salute attraverso politiche intersettoriali che coinvolgono diversi ambiti della società;
- Il monitoraggio epidemiologico continuo per identificare i bisogni di salute della popolazione e valutare l'efficacia degli interventi;
- La gestione delle emergenze sanitarie e la preparazione a possibili minacce per la salute pubblica

Questo approccio globale e sistemico alla salute collettiva rende la Sanità Pubblica un pilastro fondamentale per il benessere sociale e lo sviluppo sostenibile della società.

3. Origini e Storia del Sistema Sanitario Nazionale Italiano

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) italiano trova le sue origini nella legge n. 833 del 23 dicembre 1978, che ha rappresentato una svolta epocale nell'assistenza sanitaria del paese.

Come evidenziato dalla sentenza del Tribunale di Treviso n. 1639/2016, questa legge si è innestata in un contesto ordinamentale che fino ad allora aveva registrato solo interventi settoriali e privi di organicità, dando per la prima volta effettività al precetto dell'art. 32 della Costituzione.

Il sistema si è basato inizialmente su un modello di finanziamento contributivo, ma ha subito una significativa evoluzione nel tempo. Come rilevato dalla Cassazione n. 24290/2017, il SSN non ha più natura di assicurazione sociale obbligatoria, essendo il suo finanziamento attualmente basato su entrate di natura fiscale, in particolare dopo l'istituzione dell'IRAP nel 1997.

Un momento cruciale nell'evoluzione del sistema è stato l'introduzione del regime dell'accreditamento con il D.Lgs. 502/1992. Come chiarito dalle Sezioni Unite della Cassazione n. 16336/2019, questo ha modificato il precedente sistema delle convenzioni, pur mantenendo la natura concessoria del rapporto tra strutture private ed ente pubblico.

La riforma del Titolo V della Costituzione nel 2001 ha poi ridisegnato il riparto di competenze tra Stato e Regioni. Come evidenziato dal Consiglio di Stato n. 1276/2014, allo Stato è rimasta la competenza esclusiva nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni (LEA), mentre le Regioni possono prevedere livelli ulteriori, nel rispetto dei livelli minimi nazionali.

L'ultima significativa evoluzione è rappresentata dalla risposta all'emergenza COVID-19. Il decreto "Rilancio" del 2020 ha introdotto importanti innovazioni nell'organizzazione territoriale del SSN, potenziando l'assistenza domiciliare e territoriale e introducendo la figura dell'infermiere di famiglia, confermando la capacità del sistema di adattarsi alle nuove sfide sanitarie.

Questo percorso evolutivo ha portato alla creazione di un sistema sanitario che, pur con le sue criticità, resta uno dei più universalistici al mondo, garantendo l'accesso alle cure a tutti i cittadini secondo principi di equità e universalità.

4. I Principi Fondamentali della Sanità Pubblica

I principi fondamentali della Sanità Pubblica italiana sono sanciti dalla Costituzione e dalla legislazione di settore, costituendo le fondamenta dell'intero sistema sanitario. Come ribadito dalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 169/2018, questi principi non sono negoziabili e devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale.

Il principio di universalità stabilisce che il sistema sanitario deve garantire l'assistenza a tutti gli individui presenti sul territorio nazionale, indipendentemente dalla loro cittadinanza o status giuridico. Come evidenziato dalla Cassazione n. 29460/2019, questo principio si traduce nell'obbligo di fornire le cure necessarie anche agli stranieri irregolari per quanto riguarda le prestazioni urgenti ed essenziali.

Il principio di uguaglianza impone che l'accesso alle prestazioni sanitarie avvenga senza discriminazioni di genere, età, reddito, territorio o condizione sociale. La Corte Costituzionale, con sentenza n. 62/2020, ha ribadito che questo principio richiede un'omogeneità di trattamento su tutto il territorio nazionale, pur nel rispetto delle autonomie regionali.

Il principio di equità garantisce che le prestazioni siano erogate in base al bisogno di salute, secondo criteri di appropriatezza, tempestività e qualità. Come sottolineato dal Consiglio di Stato nella sentenza n. 1897/2021, questo principio si concretizza anche attraverso la compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) modulata in base alla capacità contributiva del cittadino.

Questi principi si traducono operativamente in:

- Garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) su tutto il territorio nazionale;
- Accessibilità delle strutture e dei servizi sanitari;
- Continuità assistenziale e integrazione dei servizi;
- Appropriatezza e qualità delle prestazioni;
- Sostenibilità economica del sistema

La loro attuazione richiede un costante bilanciamento tra le esigenze di tutela della salute e le risorse disponibili, sempre nel rispetto del nucleo irriducibile del diritto alla salute costituzionalmente garantito.

5. Struttura e Organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) si articola su più livelli di governo e organizzazione, secondo un modello che, come evidenziato dalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 87/2024, si basa sull'esercizio su due livelli principali della funzione sanitaria pubblica.

A livello statale, compete la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e la determinazione dell'ammontare complessivo delle risorse economiche necessarie al loro finanziamento. Come chiarito dal Consiglio di Stato nella sentenza n. 2064/2023, le prestazioni incluse nei LEA devono essere garantite in modo uniforme su tutto il territorio nazionale, compatibilmente con le risorse finanziarie disponibili.

A livello regionale, come previsto dal D.Lgs. 267/2000, art. 4, le Regioni organizzano l'esercizio delle funzioni amministrative a livello locale attraverso le ASL e gli altri enti del servizio sanitario regionale. In particolare, secondo l'art. 39 della Legge 104/1992, le Regioni definiscono l'organizzazione dei servizi, i livelli qualitativi delle prestazioni e i criteri per l'erogazione dell'assistenza.

A livello locale, l'organizzazione si articola attraverso le Aziende Sanitarie Locali (ASL) e le Aziende Ospedaliere. Come evidenziato dalla Cassazione nella sentenza n. 24252/2024, il sistema prevede anche l'integrazione con strutture private accreditate, che vengono inserite nell'organizzazione del SSN attraverso specifici accordi contrattuali.

Il D.L. 34/2020 (Decreto Rilancio) ha ulteriormente rafforzato questa struttura organizzativa, prevedendo il potenziamento della rete assistenziale territoriale e l'introduzione di nuove figure come l'infermiere di famiglia. Il decreto ha anche stabilito l'attivazione di centrali operative regionali per il coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali.

Per quanto riguarda il finanziamento, come disciplinato dal D.L. 34/2020, art. 117, esso avviene attraverso un sistema di anticipazioni statali alle Regioni, basato sul livello del finanziamento ordinario e integrato da finanziamenti specifici per particolari obiettivi di salute pubblica.

Questo assetto organizzativo multilivello richiede, come sottolineato dalla giurisprudenza costituzionale, una costante collaborazione tra Stato e Regioni, finalizzata a garantire una gestione efficiente del servizio sanitario e una risposta adeguata alle esigenze dei cittadini, nel rispetto dei vincoli di bilancio e dei principi di universalità ed equità che caratterizzano il sistema sanitario italiano.

6. Il Ruolo delle Regioni nella Gestione del SSN

Il ruolo delle Regioni nella gestione del Servizio Sanitario Nazionale è stato significativamente rafforzato attraverso il processo di regionalizzazione della sanità, come sottolineato dalla Cassazione con ordinanza n. 24633/2023, che ha sottolineato come il D.lgs. 502/1992 abbia determinato una profonda trasformazione del sistema sanitario in senso regionalistico.

Come chiarito dalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 87/2024, l'esercizio della funzione sanitaria pubblica si articola su due livelli: quello statale, che definisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e l'ammontare delle risorse necessarie al loro finanziamento, e quello regionale, competente per l'organizzazione territoriale dei servizi e l'erogazione delle prestazioni.

Le Regioni, come rilevato dal Consiglio di Stato nella sentenza n. 4191/2023, godono di un'ampia discrezionalità nella programmazione sanitaria e nel contenimento della spesa, dovendo bilanciare diversi interessi: la pretesa degli assistiti a prestazioni sanitarie adeguate, le esigenze degli operatori privati e l'efficienza delle strutture pubbliche.

Il D.L. 34/2020 (Decreto Rilancio) ha ulteriormente rafforzato il ruolo delle Regioni, attribuendo loro la responsabilità di adottare piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale territoriale, con particolare attenzione all'implementazione di specifiche funzioni come l'assistenza domiciliare e l'introduzione dell'infermiere di famiglia.

Secondo l'art. 39 della Legge 104/1992, le Regioni hanno inoltre il compito di definire l'organizzazione dei servizi, i livelli qualitativi delle prestazioni e i criteri per l'erogazione dell'assistenza, garantendo il coordinamento tra i diversi attori del sistema sanitario.

Questo assetto ha portato a significative differenze territoriali nella gestione sanitaria, richiedendo, come sottolineato dalla giurisprudenza costituzionale, una costante collaborazione tra Stato e Regioni per garantire l'uniformità delle prestazioni essenziali su tutto il territorio nazionale, pur nel rispetto delle autonomie regionali.

7. Finanziamento della Sanità Pubblica e del SSN

Il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) rappresenta una questione cruciale per garantire l'effettività del diritto alla salute, dovendo bilanciare le crescenti esigenze assistenziali con la limitatezza delle risorse disponibili.

La Corte Costituzionale nella sentenza n. 91/2020, ha avuto modo di chiarire che, il fabbisogno sanitario nazionale è finanziato attraverso diverse fonti, ossia:

- Entrate proprie delle aziende sanitarie (ticket e attività intramoenia);
- Fiscalità regionale (IRAP e addizionale IRPEF);
- Compartecipazione delle Regioni a statuto speciale e Province autonome;
- Bilancio dello Stato mediante compartecipazione IVA, accise sui carburanti e Fondo sanitario nazionale.

La governance della spesa sanitaria deve confrontarsi con significative criticità, come rilevato dal Consiglio di Stato nella sentenza n. 11669/2022. In particolare:

- L'invecchiamento della popolazione e l'aumento delle malattie croniche;
- La diffusione di farmaci innovativi ad alto costo;
- La spesa sanitaria rappresenta circa l'8,7% del PIL nazionale, inferiore rispetto ad altri paesi europei (10% in Francia e Germania);
- La necessità di rispettare i vincoli di bilancio dopo la riforma costituzionale del 2012

Per far fronte all'emergenza Covid-19, il Decreto Rilancio (art. 1) ha previsto un incremento del finanziamento sanitario per potenziare l'assistenza territoriale e ospedaliera. Inoltre, il art. 104 ha stanziato risorse aggiuntive per l'assistenza e i servizi per la disabilità.

Come sottolineato dalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 169/2017, le misure di contenimento della spesa sanitaria devono:

- Essere temporanee e non indefinite;
- Lasciare alle Regioni alternative per realizzare i risparmi;
- Non pregiudicare l'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA);
- Essere precedute da adeguata istruttoria finanziaria;
- Risultare da leale collaborazione tra Stato e Regioni.

8. Le Sfide Attuali della Sanità Pubblica e del SSN

Il Sistema Sanitario Nazionale si trova oggi ad affrontare sfide complesse che ne mettono alla prova la capacità di garantire il diritto alla salute in modo uniforme sul territorio.

La carenza di personale rappresenta una criticità strutturale, come evidenziato dalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 70/2023. Per farvi fronte, il legislatore ha previsto misure straordinarie come il D.L. 18/2020 art. 2-bis che ha consentito il reclutamento di personale sanitario attraverso procedure semplificate e il conferimento di incarichi a tempo determinato, anche a specializzandi e personale in quiescenza.

Le liste d'attesa costituiscono un'altra sfida cruciale. Come rilevato dalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 22/2022, il fenomeno presenta marcate differenze territoriali, con tempi medi di attesa che in alcune regioni superano i 450 giorni. Per contrastare questo problema, il D.L. 34/2020 art. 1 ha previsto piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale territoriale.

Le disuguaglianze territoriali nell'accesso alle cure emergono con particolare evidenza. La Corte Costituzionale nella sentenza n. 87/2024 ha sottolineato come il modello di governance su due livelli (Stato e Regioni) richieda un'efficace collaborazione per garantire l'erogazione uniforme dei LEA. Come evidenziato dal Consiglio di Stato nella sentenza n. 1858/2019, è necessario assicurare l'accesso unitario ai servizi e la presa in carico integrata dei pazienti.

Per affrontare queste criticità, il D.L. 34/2020 art. 2 ha previsto un piano di riorganizzazione della rete ospedaliera, mentre il art. 4 ha introdotto specifiche funzioni assistenziali per l'emergenza. La recente giurisprudenza amministrativa ha ribadito che i limiti di spesa devono essere contemperati con la tutela del diritto fondamentale alla salute.

Il superamento di queste sfide richiede un approccio sistemico che coniughi il potenziamento delle risorse umane e strutturali con una più efficiente organizzazione dei servizi, garantendo al contempo la sostenibilità economica del sistema e l'equità nell'accesso alle cure.

9. Innovazione e Futuro del Sistema Sanitario Nazionale

Il Sistema Sanitario Nazionale sta attraversando una fase di profonda trasformazione digitale, accelerata dall'emergenza Covid-19, che ha evidenziato l'importanza di sviluppare nuovi modelli di cura basati su tecnologie innovative.

Un pilastro fondamentale di questa evoluzione è il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), disciplinato dall'art. 11 del Decreto Rilancio, che prevede l'alimentazione continua e tempestiva con i dati clinici da parte di tutti gli operatori sanitari, sia nell'ambito del SSN che al di fuori. Il FSE rappresenta uno strumento essenziale per garantire la continuità delle cure e l'efficiente gestione dei dati sanitari dei cittadini.

La telemedicina sta emergendo come componente strategica del nuovo SSN. Come evidenziato dal art. 7 della Legge 24/2017, le prestazioni sanitarie erogate attraverso la telemedicina sono pienamente riconosciute dal punto di vista normativo e della responsabilità professionale. Il Consiglio di Stato, nella sentenza n. 1334/2019, ha confermato la legittimità di diverse modalità di trasmissione dati in ambito sanitario, purché garantiscano efficacia e sicurezza.

Per supportare questa trasformazione digitale, l'art. 239 del Decreto Rilancio ha istituito un Fondo per l'innovazione tecnologica e la digitalizzazione, destinato anche allo sviluppo di infrastrutture digitali e servizi in rete nel settore sanitario.

L'art. 7 del Decreto Rilancio ha inoltre introdotto metodologie predittive basate sui dati sanitari per l'evoluzione del fabbisogno di salute della popolazione, segnando un importante passo verso una sanità data-driven (Sanità guidata dai dati e dalle informazioni).

La Corte Costituzionale, nella sentenza n. 169/2017, ha sottolineato che l'innovazione deve essere perseguita attraverso interventi di riqualificazione dell'assistenza e appropriatezza clinica e organizzativa, evitando azioni finalizzate al mero contenimento della spesa.

Questa trasformazione richiede anche un adeguamento delle competenze degli operatori sanitari. L'art. 1 del Decreto Rilancio ha previsto piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale, con particolare attenzione all'implementazione di sistemi di monitoraggio e sorveglianza digitale.

In conclusione, la modernizzazione telematica del Servizio Sanitario Nazionale italiano rappresenta un passo fondamentale verso un sistema più efficiente, accessibile e sostenibile. Tuttavia, questo processo non può prescindere da un'attenta considerazione dell'effettiva capacità della popolazione di adattarsi ai nuovi strumenti digitali. In particolare, le persone anziane, spesso meno pratiche con la tecnologia, rischiano di rimanere escluse da servizi essenziali se non adeguatamente supportate. È quindi necessario accompagnare l’innovazione con iniziative concrete di inclusione digitale, come sportelli di assistenza, formazione mirata e interfacce più semplici e intuitive. Solo così sarà possibile garantire che il progresso tecnologico si traduca realmente in un miglioramento equo e condiviso della qualità dei servizi sanitari per tutti i cittadini.

Faq su Sanità Pubblica e Sistema Sanitario Nazionale

Che cosa si intende per Sanità Pubblica?
La Sanità Pubblica in Italia si identifica con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), istituito nel 1978, che rappresenta il complesso delle funzioni, strutture, servizi e attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica dell'intera popolazione. È un sistema pubblico di carattere universalistico che garantisce l'assistenza sanitaria a tutti i cittadini, senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito e lavoro;

Quali sono i principi alla base del Sistema Sanitario Nazionale?
I principi fondamentali del SSN sono: Universalità: estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione; Uguaglianza: i cittadini accedono ai servizi del SSN senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche; Equità: a tutti i cittadini deve essere garantita parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute; Globalità: il sistema deve farsi carico di qualunque esigenza di tutela della salute del cittadino; Volontarietà: nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge;

Come si finanzia il Sistema Sanitario Nazionale?
Il Sistema Sanitario Nazionale si finanzia principalmente attraverso: La fiscalità generale (imposte dirette e indirette), L'IRAP (Imposta Regionale sulle Attività Produttive), L'addizionale regionale IRPEF, Compartecipazione dei cittadini alla spesa (ticket), Entrate proprie delle aziende sanitarie e Finanziamenti delle Regioni con fondi propri

Quali sono le principali criticità del SSN oggi?
Le principali criticità attuali del SSN, come evidenziato dal TAR Marche n. 437/2019, riguardano la necessità di bilanciare il diritto alla salute con i vincoli finanziari, garantendo l'equilibrio tra contenimento dei costi e adeguatezza delle prestazioni. Il Consiglio di Stato n. 7460/2022 evidenzia la sfida di assicurare prestazioni uniformi sul territorio nazionale compatibilmente con le risorse disponibili.

Quali innovazioni stanno trasformando la Sanità Pubblica?
Le innovazioni che stanno trasformando la Sanità Pubblica, secondo l'art. 11 del Decreto Rilancio, includono il potenziamento del Fascicolo Sanitario Elettronico e la digitalizzazione dei servizi. L'art. 7 del medesimo decreto introduce metodologie predittive dell'evoluzione del fabbisogno di salute basate sui dati sanitari. L'art. 1 prevede inoltre il potenziamento dell'assistenza territoriale e l'implementazione di sistemi di telemedicina e monitoraggio digitale.